Shopping Cart
Your Cart is Empty
Quantity:
Subtotal
Taxes
Shipping
Total
There was an error with PayPalClick here to try again
CelebrateThank you for your business!You should be receiving an order confirmation from Paypal shortly.Exit Shopping Cart

Beautylife

Permanent make up & ​ schoonheidssalon

TOESTEMMINGSFORMULIER

Ondergetekende, (naam) .............................................. verklaart hierbij het volgende:

● Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze behandeling met een (hyaluronzuur) filler.

● Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van de behandeling met een (hyaluronzuur) filler.

● Ik heb schriftelijk instructies ontvangen over de nazorg met een (hyaluronzuur filler).

● Ik vind mezelf gezond genoeg om deze behandeling met (hyaluronzuur) filler te ondergaan.

● Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

● Ik weet dat het wordt afgeraden om deze behandeling met (hyaluronzuur)

filler te ondergaan wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.

● Ik weet dat het zwangere vrouwen wordt afgeraden om de behandeling met

(hyaluron) filler te laten zetten ingebrand met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is)

Ik lijd:

wel/niet aan enige vorm van:

hemofilie

wel / niet

chronische huidziekte wel / niet contactallergie

wel / niet

diabetes

wel / niet immuunstoornis

wel / niet

hart en vaatafwijkingen wel / niet

Ik weet dat de behandeling met een (hyaluron) filler sterk wordt afgeraden als ik bij de volgende vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld.

ja / nee / n.v.t.

PERSOONSGEGEVENS

Naam: ...........................................................................................................................

Adres: ............................................................................................................................

Postcode: ...................................................................................................................... 

Woonplaats: .................................................................................................................. 

Geboortedatum: ............................................................................................................

Nummer legitimatiebewijs klant: ................................................................................... 

Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):

.......................................................................................................................................

Naam wettige vertegenwoordiger: ................................................................................ 

Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger: ..............................................................

Datum: ..........................................................................................................................

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)

0